Rabu, 09 Juli 2008

formulir

YANG SUDAH LULUS DIHARAPKAN MENGISI FORMULIR YANG TELAH DI LAMPIRKAN DI AMPLOP PENERIMAAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 4 CIAMIS

Jl. Tentara Pelajar No. 02 Tlp. 0265 771071

E-mail : smpn4ciamis@yahoo.co.id

FORMULIR ISIAN BUKU INDUK SISWA



NAMA PESERTA DIDIK
NOMOR INDUK
NAMA SEKOLAH S M P N E G E R I 4 C I A M I S
ALAMAT SEKOLAH J L . T E N T A R A P E L A J A R N O . 2
T L P . ( 0 2 6 5 ) 7 7 1 0 7 1


A . KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Peserta Didik :
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir / /
5 Agama Islam Kristen Hindu Budha
6 Kewarganegaraan WNI WNA
7 Anak Ke
8 Jumlah Saudara Kandung
9 Jumah Saudara Tiri
10 Jumlah Saudara Angkat
11 Status Yatim Piatu Yatim Piatu
12 Bahasa Sehari-hari di rumah Indonesia Sunda Jawa
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13 Alamat R T / R W
14 No. Telpon Rumah/Tempat Tinggal
15 No. HP
16 Tinggal bersama Orangtua Menumpang Asrama
17 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah Km
18 Ke Sekolah dengan Kendaraan Jalan Kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
19 Berat Badan Kg
20 Tinggi Badan Cm
21 Golongan Darah
22 Penyakit yang pernah di derita
23 Kelainan Jasmaniah lainnya
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
a. Asal Sekolah :
Sekolah Dasar
Tanggal dan Nomor Izajah
Lamanya Belajar Th
b. Sekolah Lainnya
Tanggal dan Nomor Izajah
Lamanya belajar Th
24 Pindahan dari Sekolah
a. Diterima di sekolah ini tanggal / /
b. Alasan pindah
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI
25 Ayah
a. Nama
b. Tempat / Tanggal Lahir
c. Pendidikan Tertinggi SD SMP SMA Diploma S1
d. Kewarganegaraan WNI WNA
e. Pekerjaan Ayah PNS TNI/Polri Swasta Buruh/Tani
f. Alamat / tempat tinggal RT. RW.
g. Nomor Telepon Rumah
h. Nomor HP
26 Ibu
a. Nama
b. Tempat / Tanggal Lahir
c. Pendidikan Tertinggi SD SMP SMA Diploma S1
d. Kewarganegaraan WNI WNA
e. Pekerjaan Ayah PNS TNI/Polri Swasta Buruh/Tani
f. Alamat / tempat tinggal RT. RW.
g. Nomor Telepon Rumah
h. Nomor HP
27 Wali
a. Nama
b. Tempat / Tanggal Lahir
c. Pendidikan Tertinggi SD SMP SMA Diploma S1
d. Kewarganegaraan WNI WNA
e. Pekerjaan Ayah PNS TNI/Polri Swasta Buruh/Tani
f. Alamat / tempat tinggal RT. RW.
g. Nomor Telepon Rumah
h. Nomor HP


Keterangan :
Format ini diisi dengan huruf Cetak








Tanda tangan Orang tua/Wali siswa, Ciamis, ________________2008

Tanda tangan siswa,





_____________________________ ___________________________

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI *)

CALON SISWA SMP NEGERI 4 CIAMIS

TAHUN PELAJARAN 2008 – 2009

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1

Nama Orangtua / Wali *)

: ___________________________________

2

Pekerjaan Orangtua / Wali *)

: ___________________________________

3

Jabatan

: ___________________________________

4

Tempat Bekerja

: ___________________________________

5

Alamat Orang tua

: ___________________________________

6

Nomor Telepon / HP

: ___________________________________

7

Agama

: ___________________________________

8

Nama Siswa

: ___________________________________

9

Jenis Kelamin

: ___________________________________

10

Diterima di Kelas

: ___________________________________

11

Hubungan Keluarga dengan Calon Siswa

: ___________________________________

M E N Y A T A K A N

Bahwa selaku orangtua / wali dari siswa bernama : ________________________________Kelas VII _______SMP Negeri 4 Ciamis, saya :

1. Bersedia menepati janji, jujur dan amanah

2. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan memenuhi kegiatan hari-hari pertama sekolah,

Pelaksanaan Wawasan Wiyatamandala dan Tata Tertib Sekolah.

3. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mengikuti Pendidikan Agama ( sesuai dengan agama yang diamanatkan )

4. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila anak saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah,

hasil musyawarah orang tua dan peraturan per-undang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab

Ciamis, ___________________2008

Yang membuat pernyataan,

Orangtua/Wali siswa,

____________________________

Nama Jelas.

Tidak ada komentar:

Mengenai Saya

Foto Saya
Jl. Tentara Pelajar No. 2 Ciamis 46211 Telp. (0265) 771071